MSP - le recueil de données, la présentation de la personne prise en charge / exemple pour la créche

Pas facile d'avoir des renseignements concrets en crèche non ? le dossier de l'enfant ne contient pas l'histoire de vie de l'enfant, ou certains renseignements qu'on aimerait connaitre.
Pas de panique, pour cela faite un petit questionnaire que vous donnerez aux parents ! 
Surtout demandez l'autorisation à votre référent de stage pour voir si cela est possible bien entendu !

N'hésitez pas à le retravailler et à y rajouter des choses si nécessaire

Prénom :
Date de naissance :
Date d’entrée dans la structure :
Moyen de garde précédent :

Situation familiale
Maman : âge :                  Nationalité :                                     Profession :
Papa : âge :                       Nationalité :                                     Profession :
Autorité parentale ?

Frères et sœurs ? Si oui, prénom, âge, mode de garde ou niveau scolaire :

Particularité de la famille (mariée, en concubinage, monoparentale, recomposée…) :

Sécurité sociale : oui – non
Mutuelle : oui – non

Domicile
Ville d’habitation :
Type d’habitat :
Raison de l’inscription dans la structure :

Personne à prévenir en cas d’urgence :

Personne habilité à venir chercher l’enfant (relation avec l’enfant) :

Terme de la grossesse (avant terme, après terme) :
Mensuration de l’enfant à la naissance (taille et poids) :
Mensuration actuelle (taille et poids) :
Acquisition de la marche (âge) :

Vaccination

BCG : oui – non – en cours
DTP : oui – non – en cours
Coqueluche : oui – non – en cours
Hib (Haemophilus influenzae de type b ) : oui – non – en cours
Hépatite B : oui – non – en cours
Pneumocoque : oui – non – en cours
Méningocoque C (méningite) : oui – non – en cours
ROR : oui – non – en cours

Antécédents médicaux et chirurgicaux ?

Alimentation
Matin :
Midi :
Goûter :
Soir :
Liquide/mixée/morceaux
Comment est son appétit ? Excellent, bon, moyen, peu d’appétit
Mange-t-il/elle seul(e) ?
Boit-il/elle seul(e) ? Comment ?

Préférences culinaires :

Allergies alimentaires ou contre-indications ?

Nombre de dents ? Lesquelles ?

Sommeil/repos
Sommeil calme ou agité ?
Heure habituelle du coucher et du lever à la maison ?

Nombre et durée des siestes par jour ?

Possède-t-il/elle un objet favorisant son endormissement ?
Rituel d’endormissement ?

Dort-il/elle seul(e) ? Dans l’obscurité ?

Jeux et activités préférés ?

Animaux domestiques ?

Personnalité

Comment décririez-vous la personnalité et le comportement en général de votre enfant ? (calme, dynamique, curieux, affectueux, peureux, volonté d’apprendre…) ?

Je vous remercie pour le temps que vous avez consacré à ce questionnaire.